PRIJAVNICA ZA NATJEČAJ ZA DODJELU DONACIJE

Obrazac prijavnice popunjava se na računalu. Obavezno odgovorite na sva pitanja. Nepotpune prijavnice neće biti uzete u razmatranje.

PODACI O PREDLAGATELJU PROJEKTA / KORISNIKU SREDSTAVA

Naziv
Područje djelovanja (stavite X pored samo jedne kategorije)
a) djeca i mladi	e) zaštita okoliša
b) zdravlje i sigurnost	f) humanitarni projekti
c) obrazovanje i znanost	g) ostalo (opišite)
d) kultura i umjetnost

Grad
Adresa (ulica i broj)
Internet adresa
Kontakt broj (telefon ili mobitel)
Broj telefaksa
E-mail
OIB

Kontakt osoba (ime i prezime)
Broj mobitela/telefona kontakt osobe
E-mail kontakt osobe

Broj stalno zaposlenih u 2015.
Broj članova
Broj volontera
Ciljevi (ne više od 250 znakova)
Kratak opis aktivnosti i postignuća u posljednje dvije godine (ne više od 300 znakova)

Prihodi u 2015. godini (kn)
Iznos prikupljen od članarina (kn)
Iznos financijske potpore iz državnog proračuna ili proračuna jedinica lokalne samouprave (kn)
Iznos donacija iz poslovnog sektora (kn)
Iznos vlastitih prihoda od obavljanja djelatnosti (kn)
Iznos ostalih donacija (kn)

PODACI O PROJEKTU

Kategorija za koju se projekt prijavljuje (stavite X pored samo jedne kategorije)
1) mladi, obrazovanje i znanost	4) očuvanje okoliša
2) kultura i baština	5) sport
3) humanitarni projekti

Naziv projekta
Kratak opis (ne više od 500 znakova)
Svrha i ciljevi projekta (ne više od 200 znakova)

Predviđeni početak i završetak provedbe projekta	Odaberite datum	Odaberite datum
Područje provedbe projekta (općina, grad, županija)
Traženi iznos (kn)*
Ukupan iznos potreban za provedbu projekta (kn)
Iznos koji se tražio od drugih donatora (kn)
Iznos vlastitih sredstava za provedbu projekta (kn)
Metode i vrste aktivnosti kojima će se projekt provesti
Suradnja s drugim udrugama/pojedincima
Korisnici obuhvaćeni projektom (broj i struktura)
Očekivani rezultati
Način praćenja i vrednovanja provedbe projekta

*Ukoliko se traži dio potrebnih sredstava, molimo priložite preporuke, odluke ili pisma namjere o sufinanciranju projekta.

OBAVEZNI PRILOZI

Izvadak iz registra udruga ili drugi dokaz o registraciji
Dokaz o nepostojanju duga prema gradu/općini/županiji/Republici Hrvatskoj (potvrda nadležne Porezne uprave)
Dokaz da zaposlenici OTP banke nisu osnivači, članovi upravljačkih i radnih tijela ili počasni članovi subjekta koji se prijavljuje na natječaj (potpisana i pečatirana izjava)

POPIS DODATNIH PRILOGA (preporuke, odluke ili pisma namjere o sufinanciranju projekta)

NAPOMENA: Svi zainteresirani imaju pravo natjecati se samo s jednim projektom. Udruge građana, klubovi, znanstveno-obrazovne ustanove, zdravstveno-rehabilitacijske ustanove i ustanove u kulturi koje prijave više od jednog projekta bit će isključene iz natječaja.

Bilo kakvi dodatni materijali koji nisu traženi ovim upitnikom neće biti uzeti u obzir.

Mjesto pečata
Potpis voditelja/voditeljice projekta	Potpis osobe ovlaštene za zastupanje
Mjesto i datum